Eva Fariña
España se integra en la iniciativa ‘Stent for life’ en el año 2009 con el objetivo de mejorar la asistencia al infarto agudo de miocardio (IAM) y mejorar la tasa de reperfusión. Tradicionalmente, este país registra tasas de reperfusión y de angioplastia primaria muy bajas en comparación con el resto de Europa. El Dr. Manel Sabaté, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona, es el director y coordinador para España de ‘Stent for Life’. Su balance de los primeros años de puesta en marcha de esta iniciativa es positivo, ya que actualmente ocho comunidades autónomas ya disponen de programas de angioplastia primaria, y confía en que el resto de CCAA sigan sus pasos, gracias al “efecto dominó” y a los buenos resultados obtenidos. En su opinión, estos programas necesitan cierta inversión inicial, pero a medio y largo plazo suponen un ahorro para el sistema sanitario, además de notables beneficios para el paciente. Además, el Dr. Sabaté confía en que los recortes sanitarios no afecten al desarrollo de los programas de reperfusión. Concretamente, en Cataluña “el Código Infarto siempre ha sido línea roja”, según ha indicado este especialista, quien insiste en que ‘Stent for life’ “tampoco supone un gran aumento de recursos para los hospitales, sino que se trata de una cuestión organizativa”.

Manel Sabaté, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona y director para España de la iniciativa ‘Stent for Life’.

¿Cómo ha sido la evolución del tratamiento de la cardiopatía isquémica en los últimos años?
El tratamiento de la cardiopatía isquémica ha evolucionado, sobre todo en el contexto del infarto agudo de miocardio. El pensar que lo primero que hay que hacer con un paciente que sufre un IAM es trasladarlo a un centro donde se le puede realizar un cateterismo cardiaco es lo que ha cambiado el pronóstico de muchos afectados. Hace años el tratamiento estándar era ponerle un medicamento fibrinolítico y esperar a que le hiciera efecto. Si no le hacía efecto, algo que ocurría en el 60 por ciento de los casos, se le practicaba un cateterismo de manera urgente. Se ha visto claramente que si vas directamente al cateterismo sin pasar por el tratamiento fibrinolítico mejoras el resultado, puesto que el tamaño del infarto es más pequeño, disminuyen la estancia media y el número de reingresos, se reducen las complicaciones derivadas de los medicamentos, etc. En definitiva, uno de los grandes avances es el establecimiento de las redes para poder llegar a tratar al paciente con IAM directamente con cateterismo cardiaco.

¿Qué avances se han producido en cuanto a los tratamientos?
Se puede tratar a un paciente de tres maneras. Una de ellas es con tratamiento médico, que ha evolucionado mucho en los últimos tiempos. Cuando este tratamiento no es suficiente, se tiene que intentar una segunda opción, lo que se llama revascularizar, que se puede hacer por cirugía cardiaca o mediante la implantación de stents. La cirugía cardiaca, obviamente, es un procedimiento más complejo, puesto que se debe realizar una esternotomía, con anestesia general, y colocar bypasses, etc., por lo que tiene más riesgo desde el punto de vista técnico. Los stents, sin embargo, se colocan mediante cateterismo cardiaco, con anestesia local, y los pacientes tienen una mejor recuperación tras al procedimiento.

¿Qué evolución se ha producido en el ámbito de los dispositivos?
Estos dispositivos han evolucionado de tal manera que, en la actualidad, los stents tienen medicamentos que evitan o previenen que se vuelva a producir la obstrucción en los próximos meses. Actualmente se sabe que los stents de liberacion de fármacos de segunda generación tienen, incluso, más seguridad que los convencionales. Por tanto, los stents actuales, los de segunda generación, son más seguros y más eficaces.

¿En qué situaciones se recurre a la cirugía?
La cirugía sigue siendo la tercera opción, y se realiza, sobre todo, en aquellos pacientes con mucha complejidad en su anatomía coronaria, es decir, cuando las arterias coronarias tienen muchas obstrucciones y son técnicamente muy complejas (calcificadas, largas, en bifurcación, etc.). Se les podría poner stents, pero tal vez necesitaría cinco o seis, por lo que en estos casos probablemente sea mejor la cirugía. Si la complejidad de las lesiones coronarias es relativamente menor, es mejor hacerlo con stent que con cirugía.

¿Cuáles son las novedades en el ámbito del tratamiento médico?
Ha mejorado con la aparición de nuevos fármacos que, por una parte, limitan o controlan la sintomatología. Por otro lado, otros medicamentos controlan mucho mejor los factores de riesgo, como el colesterol. Estos nuevos fármacos también pueden prevenir la progresión de la arteriosclerosis. Podemos decir que un paciente con infarto de miocardio tendría que ser trasladado de manera urgente para hacerse un cateterismo, mientras que un paciente que tenga síntomas de angina de pecho de una manera más crónica, es decir, que lleva más tiempo con ello y de una manera más estable, en primer lugar hay que optimizar el tratamiento médico para controlar el colesterol, la presión arterial, etc., y controlar mucho mejor los síntomas. Si con esto no es suficiente, se debe realizar un cateterismo cardiaco para decidir si hacer angioplastia o cirugía. En el caso de que haya que hacer angioplastia, disponemos de dispositivos con fármacos o stents de segunda generación, y si es muy compleja la anatomía del corazón, lo haríamos con cirugía.

Datos de intervenciones coronarias percutáneas por millón de habitantes correspondientes al año 2010.

Como director de la iniciativa Stent for life en España, ¿qué valoración hace de su evolución?
Esta iniciativa europea surge en el año 2008, después de comprobar que el tratamiento del IAM se hacía en algunos países bastante peor que en otros, y que no se debía a factores como el Producto Interior Bruto o la riqueza, sino que países más pobres, como Hungría o Chequia, tenían mejores resultados que otros más ricos, como España. La Sociedad Europea de Cardiología instó a las diferentes sociedades científicas nacionales de varios países, sobre todo del sur de Europa, a hacer algo para mejorar el porcentaje de pacientes que se trataban con angioplastia. Para ello, había que crear redes de IAM. En España, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) quiso participar, y me nombró a mí director de esta iniciativa. Se eligió un comité directivo, en el que también estaban los presidentes de la Sociedad de Cardiopatía Isquémica, de la Sociedad de Hemodinámica Cardiaca y de la propia SEC. Analizamos las barreras que había en España para implantar estas redes de infarto a nivel general. Comprobamos que algunas CCAA lo hacen muy bien, y otras no tanto, sin que influyan los recursos económicos, sino las decisiones políticas o de responsabilidad por parte de los profesionales de cada una de las comunidades.

¿Qué autonomías ya han implantado el programa Stent for Life?
En 2009 solo participaban en esta iniciativa Galicia, Navarra, Baleares y Murcia. En ese mismo año se integró Cataluña. El resto de las CCAA no tenían establecida una estructura en red, y desde Stent for life hemos mantenido reuniones a nivel político y hemos realizado congresos con las sociedades científicas regionales. Así, se ha apoyado que en Asturias se ponga en marcha la red IAMASTUR, y en Castilla-La Mancha, el CORECAM. Por tanto, ya hay redes en siete comunidades, y esperamos que a lo largo de 2012 se adhiera la Comunidad de Madrid, que ya ha diseñado el protocolo. Otras autonomías, como Canarias, Valencia o Cantabria, también están interesadas en el proyecto. En España, cada hospital puede actuar de forma independiente, puede poner en marcha su ‘Código Infarto’ cuando recibe un paciente que lo necesite, pero la cuestión está en que el paciente llegue, que el servicio de emergencias médicas traslade a ese paciente directamente al hospital correspondiente. Esa labor de organización es política; por ejemplo, en Cataluña se dividió el territorio en varios sectores, y, en función de dónde esté el paciente que sufre el infarto, le llevan a un hospital u otro. Este trabajo de sectorizar, de organizar y de dar la instrucción debe partir de la Consejería de cada comunidad.

¿Qué impedimentos tienen las administraciones públicas a la hora de poner en marcha esta iniciativa?
Este proyecto en global no es más caro, al revés. Probablemente se puede ahorrar dinero de reingresos, de bajas laborales, ya que el paciente es tratado antes. El consejo es que se haga una visión desde arriba, no desde cada hospital, porque probablemente a cada hospital le va a costar más dinero, ya que se va a incrementar el número de procedimientos que se llevan a cabo en cada guardia. Creo que debería haber una visión superior desde la consejería de cada comunidad, y se tendrían que distribuir los recursos en la fase más aguda, más urgente, que es el principio de los síntomas, donde hay que tener ambulancias disponibles para el traslado y hospitales que hagan guardia las 24 horas del día, algo que ya ocurre en prácticamente todos los hospitales de todas las CCAA. Esta inversión se recuperará cuando el paciente pueda volver antes a su casa, con una función residual del corazón mucho mejor, por lo que podrá reincorporarse a su trabajo mucho antes. Además, seguramente este paciente necesitará menos reingresos hospitalarios. El político debe ver que este proceso supone no solo un beneficio para el paciente, sino también un beneficio económico. Cuando se opta por otra opción, como sería el tratamiento clásico con fibrinolisis, se paga el fibrinolítico y luego hay que practicar un cateterismo igualmente. Lo que ganas con la red del Código Infarto es que el cateterismo se haga mucho antes, cuando hay un riesgo mayor. En España hemos conseguido que haya redes en ocho o nueve comunidades, y hay otras dos que ya se están gestionando políticamente. Confío en que funcione el ‘efecto dominó’, porque cada año presentamos el cuadro del número de infartos que se tratan en cada comunidad y el número de angioplastias que se practican. Las estadísticas desvelan que las comunidades autónomas con un Código Infarto son las que tienen más número de angioplastias en la fase aguda del infarto. Los pacientes se preguntan por qué en una comunidad tratan mejor los infartos que en otra. Esto no se puede justificar en términos de equidad.

¿En qué consiste el Código Infarto que se ha puesto en marcha en Cataluña? ¿Está relacionado con Stent for Life?
Ambas acciones van en paralelo. El Código Infarto de Cataluña empezó en el año 2009, cuando también se produjo la adhesión a la iniciativa europea. Cataluña ha sido la quinta comunidad que la puso en marcha, y, por tanto, ha podido aprender de la experiencia de otras CCAA. En estos programas se registran todos los datos desde el principio, y se ha podido demostrar una reducción de la mortalidad de los pacientes. Estamos preparando una campaña publicitaria en Cataluña, amparada en el Stent for Life, que servirá de prueba piloto para realizarla posteriormente en el resto de comunidades.

¿Cómo es esa campaña publicitaria que realizan en Cataluña?
Hemos visto que ahora el problema que tenemos no es que la ambulancia nos traiga al paciente directamente al hospital, sino el tiempo que tarda el paciente en llamar a la ambulancia. Se ha visto que lo que más tiempo ahorra de todo es que el paciente llame directamente al 112, en lugar de ir por sus medios o con la ayuda de otras personas al hospital comarcal, y que desde allí vaya en ambulancia hasta el centro donde se le pueda practicar una angioplastia primaria. Al llamar directamente al 112, el sistema de emergencias médicas le mandará una ambulancia que ya sabrá a dónde le tiene que dirigir. La campaña publicitaria, que se realizará en todos los centros ambulatorios, tiene el objetivo de concienciar a la población en este sentido a través de dípticos, pósteres e incluso un pequeño vídeo. La idea es explicar al ciudadano que el tiempo cuenta, y que cuando tenga un dolor de pecho debe llamar enseguida al 112 para que le manden al hospital oportuno. El mensaje más importante podría ser “No llames a tu hijo, llama al 112”. Evidentemente, esto hay que hacerlo una vez que esté la red formada, no se puede realizar una campaña publicitaria en una autonomía donde no exista dicha red. Primero hay que crear la red y, posteriormente, la campaña publicitaria puede ayudar a mejorar el tiempo en el que el paciente accede al sistema. Eso es lo que estamos haciendo en Cataluña y luego lo intentaremos hacer en el resto de CCAA que ya tienen la red creada y funcionando.

¿Los recortes sanitarios pueden afectar a la implantación y desarrollo del programa Stent for Life? ¿Hay algún signo de ahorro en este ámbito en Cataluña?
Espero que no, porque el Código Infarto siempre ha sido línea roja, y creo que es correcto, puesto que no se trata de un tema económico. Las guardias ya se realizaban antes de implantar el código, y no han sido necesarios nuevos equipos de guardia. También había ambulancias. Existe un incremento en el número de procedimientos realizados de forma urgente, lo que implica un mayor coste inicial para los hospitales, pero esto se ve compensado a nivel global por la disminución de la estancia media, complicaciones y tasa de reingresos. La administración debería ser sensible a este cambio en la distribución de recursos hacia la fase más aguda (ambulancias, hospitales de angioplastia primaria) que se compensa con creces con la disminución de reingresos y complicaciones a medio plazo. Se trata al final de una cuestión organizativa. No tendría sentido quitar algo que funciona y de lo que somos ya referentes a nivel europeo. De momento, es así. En estos momentos de crisis y de austeridad, crear una red puede implicar un ahorro global de dinero.